Private Unfallversicherung verweigert bei Unfallverletzung unberechtigt Leistungen

Private Unfallversicherung - Behandlungskostenübernahme und Absicherung vor dauernder Invalidität:

Immer mehr Menschen schließen - zusätzlich zur staatlichen Krankenversicherung - (unter anderem) eine private Unfallversicherung ab, um im Falle eines Unfalls insbesondere eine rasche und qualitätsvolle medizinische Behandlung zu erhalten oder um sonstige finanzielle Nachteile (die Folgen einer dauernden Invalidität und/oder Unfallkosten) auszugleichen.

Natürlich hängen die vom Versicherer zu erbringenden Leistungen primär von den jeweiligen Vereinbarungen bzw. Bestimmungen laut Versicherungspolizze ab. Welche Leistungen bzw. bis zu welcher Betragshöhe der Versicherer hier Leistungen zu erbringen hat, ist jeweils im Einzelfall zu prüfen. Dennoch lässt sich sagen, dass grundsätzlich – im Falle eines Unfalls– vom Versicherer im Rahmen der Unfallversicherung Leistungen zu erbringen sind.

In letzter Zeit mehren sich jedoch die Fälle, in denen der Versicherer seine Leistungspflicht im Falle einer Unfallverletzung gänzlich und nicht nachvollziehbar ablehnt. Dies betrifft demnach einerseits die Behandlungskosten, da beispielsweise die Kosten für einen operativen Eingriff bei einem privaten Arzt nicht übernommen werden, und/oder andererseits, dass der Versicherer Leistungen wegen „dauernder Invalidität“ verweigert.

Als Grund für die Verweigerung der Übernahme von Leistungen führt der Versicherer zumeist (lapidar) an, dass es sich bei der Verletzung „um keine Unfallfolge handelt“ bzw. "die dauernde Invalidität nicht vom Unfall herrührt".

Verweigert der Versicherer die Leistung zu Recht?

Eine pauschale Beantwortung dieser Frage ist nicht möglich. Dennoch sollte eine Ablehnung der Leistungspflicht durch den Versicherer nicht einfach hingenommen, bzw. zumindest kritisch geprüft werden. Aus nachstehenden Gründen:

• Es ist wohl kein Geheimnis, dass die privaten Versicherungsunternehmen in Schadenfällen vordergründig so wenig wie möglich an ihre Versicherungsnehmer ausbezahlen wollen bzw. versuchen werden, so oft als möglich ihrer Leistungspflicht zu entgehen, weil im Falle der Leistungserbringung der Unternehmensgewinn geschmälert wird.

• Um die Ablehnung zu rechtfertigen, verweist der Versicherer bei seiner Ablehnung zu meist auf das (interne) medizinische Gutachten eines vom Versicherer selbst beauftragte medizinischen Sachverständigen.

• Hier könnte möglicherweise das Sprichwort: „wer zahlt, schafft an“ zutreffen, denn der vom Versicherer selbst beauftragte Gutachter wird wohl kaum gegen die Interessen des Versicherers bzw. seinen eigenen Auftraggeber arbeiten.

Zusammenfassung - Lösungen:

Erfahrungsgemäß kommt es immer wieder vor, dass Versicherer ihre Leistungspflicht unberechtigt verweigern oder aber der Versicherer vertröstet den Versicherungsnehmer und schickt diesen „im Kreis“, bis der Versicherungsnehmer schließlich aufgibt.
In den oben geschilderten Fällen sollte man sich als Versicherungsnehmer jedoch nicht so einfach abspeisen lassen. Oft bewirkt schon ein Anwaltsschreiben Wunder, es ergeht plötzlich doch eine Kostenübernahmsbestätigung oder die „Hinhaltetaktik“ findet ein Ende. Lenkt der Versicherer (außergerichtlich) gar nicht ein, kann auch ein Gerichtsverfahren Klärung bringen.

In einem derart gelagerten Fall hat der Oberste Gerichtshof vor kurzem entschieden (OGH | 7 Ob 3/21y | 24.03.2021 | Urteile und Beschlüsse des OGH) bzw. (Entscheidungstext 7 Ob 3/21y), dass trotz vorhandener Vorschäden am Kniegelenk erst der Unfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung auslöste. Aus diesem Grund entschied der OGH (nachdem das Gericht in der ersten und zweiten Instanz noch dem Versicherer Recht gegeben hatte), dass der Versicherer die Kosten für die Heilbehandlung tragen muss, da diese als Folge eines Unfalls notwendig wurde und der Unfall demnach auch kausal für die Heilbehandlung war.

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Anwaltsprofil

Mag. David GRIESBACHER

META LEGAL - Raffling Tenschert Lassl Griesbacher & Partner Rechtsanwälte GmbH

Versicherungsrecht

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